SIRS ja sepsis

Kuva: Hadroncastlen "Sepsis Steps". Lisenssi: CC BY-SA 4.0

määritelmä

Solujärjestelmien aktivointi ja soluvälittäjien vapautuminen sepsiksessä

Sepsis on termi, jota käytetään kuvaamaan kaikkia hengenvaarallisia sairauden kliinisiä oireita, jotka ilmenevät vasteena patogeenisille bakteereille ja niiden tuotteille, jotka tulevat verenkiertoon tartuntapisteestä. Ne aktivoivat kaskadijärjestelmiä ja erityisiä solujärjestelmiä ja laukaisevat soluvälittäjien muodostumisen ja vapautumisen.

Kliinisten ja epidemiologisten tutkimusten perustaksi kliiniset kuvat SIRS, sepsis, vaikea sepsis ja septinen sokki määritellään yhtenäisesti.

Systemaattinen tulehdus reaktio-oireyhtymä

kuin systeeminen tulehduksellinen vasteoireyhtymä, lyhyt SIRS, "viittaa ensimmäiseen vaiheeseen, joka on riippumaton käynnistäjästä. Ainakin 2 seuraavista kriteereistä on oltava läsnä SIRS-diagnoosissa:

• kuume > 38 ° C tai hypotermia 90 / min
• Takypnoe taajuudella > 20 / min tai hyperventilaatio PCO2: lla 12 000 / mm³ tai leukopenia 10%: n kypsymättömät neutrofiiligranulosyytit veressä

Diagnoosiin sepsis on myös yksi lisää infektiologinen geneesi käytettävissä. Tämä tarkoittaa, että tartunnan on oltava läsnä mikrobiologisen näytön tai kliinisten kriteerien avulla.

Välitön elimen toimintahäiriö vakavan sepsin yhteydessä

kuin vaikea sepsis Jokainen sepsis on voimassa vähintään yhden akuutti elimen toimintahäiriö siellä. Akuutin elimen toimintahäiriöihin kuuluvat:

• Akuutti enkefalopatia, heikentynyt valppaus, levottomuus ja häiriintyminen
• Verihypotensio systolisen verenpaineen kanssa > 90 mmHg tai MAP 1,5 kertaa paikallisen standardin vertailualueen yläpuolella

Septinen sokki

septinen sokki määritellään sepsikseksi, jolla on Ainakin 2 tuntia jatkuvaa systolista verenpainetta Hadroncastlesta. Lisenssi: CC BY-SA 4.0

PIRO-konsepti

PIRO käsite on yritys kehittää edelleen edellä mainittuja sepsiksen konsensuskriteerejä. Siksi, pahanlaatuisten kasvainten TNM-luokituksen kanssa, sepsiksen luokittelu on ehdotettu.

P tarkoittaa alttius, minä varten infektio, R varten tulehduksellinen reaktio ja O varten elinten toimintahäiriö. Tämän luokituksen perusteella sepsiksen riskikerrostuminen voi tapahtua.

Muita tärkeitä termejä ovat:

• bakteremia on fakultatiivisesti patogeenisten bakteerien läsnäolo verenkierrossa ilman verenkiertoon osallistumista ja muita intoksikoitumisen merkkejä.
• endotoksemiasta Määritelmä tarkoittaa endotoksiinien läsnäoloa veressä jopa ilman samanaikaista baktereemiaa. Endotoksiini on lipopolysakkaridi >epidemiologia

Lisääntyvä sepsiksen esiintyvyys

Sepsiksen esiintyvyys on keskimäärin Euroopan alueella 5 sairautta 1000 sairaalapotilaalla osoitettu ja nousee tasaisesti. Syynä esiintyvyyden kasvuun ovat invasiivisempia tutkimustekniikoita, jotka ovat pääsyportaali patogeenisille bakteereille, samoin kuin kroonisten sairauksien, kuten pahanlaatuiset syövät, maksasairaudet ja HIV, potilaiden eloonjäämisasteen kasvu..

Sepsiksellä kärsivän potilaan hoidon kustannukset ovat noin 23 000 euroa, mikä on lähes 40% Saksan tehohoidon kokonaiskustannuksista.

syyoppi

Syy sepsis-oireyhtymä

Sepsis-oireyhtymä syntyy a alttiita immuniteettivajeelle sairauksissa, kuten yleinen infektio, trauma ja pitkittynyt leikkaus, intoksikointi, kemoterapia pernanpoiston (OPSI = ylivoimainen postplenektomiainfektio) ja amikrobisen tulehduksen jälkeen.

Ennen antibioottien käyttöä streptokokit olivat tärkeimmät patogeenit septisissä prosesseissa. Nykyään havaintojen määrä on lisääntynyt Gramnegatiiviset bakteerit ja stafylokokit, mikä johtuu vuosia käytetyistä antibiooteista tehokkaassa hoidossa gramnegatiivisia bakteereja vastaan ​​ja siitä johtuvasta resistenssin kehittymisestä.

kanssa 25% on Escherichia coli nykyään bakteeri, joka eristetään yleisimmin septisten potilaiden veriviljelmistä. Yleisiä ovat myös Staphylococcus aureus 20%: lla, Staphylococcus epidermidis (8%), Enterococci, Klebsiella ja Pseudomonas. yleisimmät tartuntalähteet ovat Peritoniitti, keuhkokuume, aivokalvontulehdus ja toiminta-alueilla. Intensiivisen hoidon potilailla bakteerit voivat päästä kehoon myös muiden satamien, kuten laskimonsisäisten ja valtimon sisäisten katetrien, peritoneaalidialyysin ja tuuletusputkien kautta.

patofysiologia

Hypodynames vaihe sepsis

Gramnegatiivisten bakteerien ulkokalvossa on lipopolysakkaridi, lyhyt LPS, upotettu. Bakterisidisen vasta-aineen tai bakteerien massiivisen lisääntymisen jälkeen LPS ja siten tulehduksellinen potentiaali vapautuvat verenkiertoon.

Hoitamattomassa varhaisessa vaiheessa sepsis on usein a hypodyne vaiheessa ennen. Tämän vaiheen määrittelee Hypotensio, alhainen sydämen tuotanto ja lisääntynyt systeeminen vastus ja tulee myös kylmä sokki nimeltään. Tässä vaiheessa riittävä tilavuuden korvaaminen on tärkeintä, koska verenkierto sokki aiheuttaa noin 40% sepsiksestä johtuvista kuolemista.

Hypodynimet sepsiksen alkuvaiheessa

Välittäjiä käytetään sitten valtimo- ja laskimoverisuonten laajenemisen indusointiin, mikä johtaa systeemiseen hypotensioon ja verisuonten sisäisen tilavuuden vähenemiseen vähentyneen systeemisen verisuoniresistenssin ja laskimoiden yhdistymisen kautta. Yksi puhuu hyperdynaaminen alkuvaihe.

Jos esiintyy kapillaarivuoto-oireyhtymää, jolla on lisääntynyt verisuonten läpäisevyys, se on absoluuttinen tilavuusvaje. Tyypillinen tässä vaiheessa on a lisääntynyt sydämen tuotanto, jolloin hypovolemia voidaan väliaikaisesti kompensoida. Tästä hypocirculationista johtuen verestä on vain vähän vajaa O2 ja sekoitetun laskimo-O2: n kylläisyys on korkea (SvO2 > 80%).

Jo tässäkin vaiheessa on myös vähentynyt sydänlihasta aiheutuva kontaktiiveys, joka voidaan tunnistaa sillä tosiasialla, että mitattu sydämen tuotto ei vastaa vähentyneen systeemisen verisuoniresistenssin laajuutta. Tämä johtuu useista välittäjistä, kuten TNF-a ja endotoksiinit. Pysyvästi kohonneet katekoliamiinitasot plasmassa ja heikentynyt sydänlihaksen verenkierto aiheuttavat myös sydämen beeta-reseptoreiden vähentynyttä herkkyyttä. Suhteellista sydämen vajaatoimintaa septisessä oireyhtymässä kutsutaan myös akuutti septinen kardiomyopatia nimetty.

Sepsiksen hypodyne-shokkivaihe

Joillakin potilailla hyperkierrätys ehdottaa myöhemmin kehon homeostaasia säätelevien mekanismien dekompensaation mekanismia hypodyne-shokkivaihe on. Sydäntuotanto vähenee jälleen, vastus kasvaa taas. Kuitenkin riittävän tilavuuden korvaamisen yhteydessä hypertynaaminen verenkierron konstellaatio, usein jopa loppuvaiheeseen, säilyy useimmissa potilaissa.

Jopa hyperdynaamisessa vaiheessa se voi kuitenkin johtaa elintärkeiden elinten toiminnallisiin rajoituksiin elimen vajaatoimintaan. Veri pääsee elimiin arteriolaarisen vasomotioton epäonnistumisen kautta, ts. Valtimoiden rytmisen supistumisen ja dilataation kautta. Tämä avaa valtimoiden suonet, jotka sitten virtaavat yhä enemmän läpi. Siitä se on kyse kudoshypoksia ja ravitsemushäiriöt.

Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että systeeminen hapenkulutus vähenee, kun taas hapen saanti lisääntyy yleensä septisen hypermetabolismin seurauksena. Mutta edes alhaisilla avDO2-arvoilla ei pidä olettaa riittävää soluhapettumista, koska septinen oireyhtymä on hapen käyttöhäiriö mitokondrioiden tasolla. Myös hemoglobiinin affiniteetti happea kohtaan kasvaa, joten happi voi vapautua kudokseen vaikeammin.

Sepsisoireyhtymän ydinohje on siten mikrotsirkulaation häiriö, joka jatkuu levityksen vastaregulaatiosta huolimatta. Hoitamatta jätetty kudoksen hypoksia johtaa yhden tai useamman elimen vajaatoimintaan, johon liittyy 50–80%: n letaalisuus. että MOF: n kronologinen sekvenssi (monen elimen vika) seisoo täällä keuhko ensinnäkin, sen jälkeen munuaiset ja maksat.

diagnostiikka

Kliiniset parametrit ja sepsiksemarkkerit

Sepsiksen kuvalle on alussa tunnusomaista keiminvasion. Se tulee yleisen tilan akuutti heikkeneminen kanssa kuume ja noin kolmannes potilaista, joilla on vilunväristyksiä. Verikuvasta löytyy leukosytoosi, missä ensisijaisesti leukopenia on mahdollista. Erottaminen SIRS-järjestelmästä onnistuu vain todistamalla sepsiksestä tai tartunnan lähteestä.

synnyssä	oire
alkio hyökkäys	Kuume, vilunväristykset, baktereemia, punainen, lämmin, kuiva iho tai vaalea, kylmä, kostea iho, petechiaaliset verenvuodot
verenkiertoon	Takykardia, verenpaineen lasku (erityisesti diastolinen arvo)
hyytyminen	Verihiutaleiden lasku, hyytymistekijät vähenevät
elinten toimintahäiriö	Takypnoe (PO2 ja PCO2 vähenevät), levottomuus, sekavuus, munuaisten / maksan vajaatoiminta, enkefalopatia, hengitysvaje, sydänlihaksen vajaatoiminta

Tavalliset kliiniset parametrit, kuten ruumiinlämpö, ​​leukosyyttimäärät ja trombosyyttimäärät ja hyytymisjärjestelmän (Quick, PTT) parametrit, eivät yleensä pysty kunnolla kuvastamaan tulehduksellisen prosessin monimutkaisuuden laajuutta. Tästä syystä on määritettävä muut laboratorioparametrit. Laske heidän joukossaan IL-6 ja IL-8 tulehduksen välittäjinä.

Sekin Lipopolysakkariinia sitova proteiini (LBP) ja C-reaktiivinen proteiini (CRP) voidaan käyttää arviointiin. jossa prokalsitoniinista on edullinen CRP: n suhteen, koska se tulee erittäin positiiviseksi vain bakteeri-infektiossa, kun taas CRP lisääntyy myös muissa SIRS-syissä, kuten haimatulehduksessa, palovammoissa ja suurissa traumaissa. Lisäksi prokaltsitoniini sallii infektion vakavuuden merkitsevämmän ennustamisen.

Myös neurohumoraaliset markkerit ANP (eteis-natriureettinen peptidi) ja BNP / NT / BNB (Aivojen natriureettinen peptidi) voi olla kohonnut potilailla, joilla on septinen sokki, jolloin BNB: n lisäys ilmaisee sydämen toimintahäiriöitä.

maitohappoasidoosi on merkki kudoksen hypoksiasta.

Mikrobiologinen diagnostiikka

vaikka veriviljelyeristyksissä vain noin 12 – 20% baktereemiasta on positiivisia, ne ovat välttämättömiä bakteereiden havaitsemiseksi epäillyssä sepsiksessä. Niitä tulee käyttää kuumetilanteessa (yleensä kuume yli 38,5 ° C) ennen antibioottihoidon aloittamista steriileissä olosuhteissa..

Vähintään on täytettävä aerobinen ja anaerobinen viljelypullo noin 10 ml: lla verta, mutta oletuksena poistetaan yleensä 3 paria veriviljelypulloja erilaisista suoneista (tai esimerkiksi CVC: stä tai portista ja ääreissuonista). Epäsuotuisissa suonen olosuhteissa tai keskittymisessä voidaan myös puhkaista reisi- ja verisuonet tai reisi-valtimo. Jos potilaalla on jo antibioottihoito, viljelmät on otettava terapeuttisen pohjapeilin aikana. Tätä tarkoitusta varten on myös ylimääräisiä veriviljelypulloja, jotka sisältävät vaihtohartseja, jotka sitovat antibiootit ja tekevät niistä siten tehottomia.

Kuva: "Veriviljelyputket: oranssi etiketti anarobille, sininen merkki aerobille ja keltainen etiketti pediatrialle", kirjoittanut James Heilman. Lisenssi: CC BY-SA 3.0

Kliinisestä kuvasta riippuen tietenkin pitäisi olla enemmän Näytteet, kuten virtsa, aivo-selkäydinneste tai keuhkoputken eritteet saadaan ja tutkitaan mikrobiologisesti.

Kohdehaku sisältää aina fyysisen tutkimuksen, sairaushistorian ja diagnostiikkakuvan.

Kliiniset havainnot	Mahdollinen syy sepsikseen
Kammion äänelle tyypillinen kardiogeeninen auskultaatio	endokardiitti
Keuhkojen mitat / heikennetyt auskultaatiohavainnot keuhkotutkimuksessa	Keuhkokuume, keuhkopussin empyema
Vatsan painokipu / kylkikipu	Haimatulehdus, koleasystiitti, pyelonefriitti
Vatsan puolustusjännitys	Peritoniitti, haimatulehdus
meningismi	Aivokalvontulehdus, enkefaliitti
Ihon punoitus, ylikuumeneminen, kipu	Phlegmon, paise

seuranta

Septisten potilaiden tarkkailemiseksi tehohoitoyksikössä suositellaan perus- ja laajennettua seurantaa, etenkin hemodynaamisesti vaikeasti hallittavissa olevien potilaiden hoidossa. Laajennettu hemodynaaminen seuranta sisältää transthoracic tai transesophageal ehokardiografia vasemman kammion pumpputoiminnon tallentamiseksi.

Kuva: "Sepsiksen seuranta", kirjoittanut Patricia Pineda Vidal. Lisenssi: CC BY-SA 4.0

Myös a keuhkovaltimon katetri tulisi käyttää sydämen tuotannon ja systeemisen verisuoniresistenssin määrittämiseen. Erityisen sopivia ovat Picco järjestelmät. Niiden avulla voidaan mitata sydämen tuottoa, verisuonten ulkopuolista keuhkovettä, rintakehän sisäistä veritilavuutta ja systeemistä verisuoniresistenssiä käyttämällä valtimoiden pulssin ääriviivojen analyysin ja transulmonaalisen indikaattorin laimennusmenetelmien yhdistelmää. Dellingerin et ai. Vuoden 2008 jälkeen (Survival Sepsis Campaign) omistaa erityisesti happisaturaatio seurantaparametrina korkea prioriteetti.

terapia

Sepsiksen havaitseminen ja poistaminen

Sepsiksen onnistuneen hoidon perusta on sepsin havaitseminen ja poistaminen. Paiseet on tyhjennettävä ja tartunnan saaneet vieraat elimet on poistettava. Jos oletetaan, että keskuslaskimokatetri tai portti on asuttu ja että se on keskittynyt, Aika positiivisuuteen käytetty. Jos keskikatetrin veriviljely tulee positiiviseksi ennen viljelyä perifeerisestä laskimosta, voidaan olettaa, että CVC on saanut tartunnan. Endoproteesien infektioiden yhteydessä ne on poistettava uudella toimenpiteellä ja tarvittaessa korvattava antibiootteja sisältävillä välikappaleilla..

Antibioottihoito on mukautettava keskittymiseen ja odotettuun sukuspektriin. Jos Sepsisherdiä ei tunneta, antibiootin on katettava kaikki gram-negatiiviset ja positiiviset bakteerit, mukaan lukien anaerobit. Usein on yksi Laaja-alaisten penisilliinien yhdistelmä kuten piperaciliini tai kolmannen sukupolven kefalosporiinit (kuten kefotaksiimi aminoglykosidin, kuten gentamysiinin kanssa). Hoito tulee aloittaa ensimmäisen tunnin sisällä vaikean sepsin havaitsemisesta laskimonsisäisillä antibiooteilla ja jatkaa 7-10 vuorokautta.

Jos septisen taudin eteneminen jatkuu, kun antibiootteja annetaan, sekundaarinen infektio, tartunnan saanut vieras kappale, tartunnan saanut tromboosi ja paiseet on suljettava pois. Se voi myös olla ns huumekuume toimia lääkityksen alaisena.

Syy-terapiatoimenpiteiden lisäksi sydän- ja verisuoni- ja elinapua tukevan hoidon nopea aloittaminen on ratkaiseva ennustetekijä. kun varhaisen tavoitteellinen hoito valmis jos epäillään sepsistä, välitön volyymihoito. Yhdessä tutkimuksessa kuolleisuusaste laski 16% verrattuna tavanomaiseen tehohoitoon.

Kuva: "Tarkastellaan tehohoitoyksikköä. "Kirjoittanut Norbert Kaiser. Lisenssi: CC BY-SA 2.5

Suonensisäisen tilavuuden täyttämiseksi Kolloidit tai kristalloidit käytetty. Tilavuuden luovutus voi johtaa vakaan tilan vaiheeseen, jossa on verenkiertoelimistön lämmin sokki. Lisäksi pitäisi Katekoliamiinihoito norepinefriinillä tapahtua.

Huolimatta suurista annoksista norepinefriinihoidon kestävää verenkiertohäiriötä, vasopressorit, kuten terlipressiini olla käytetty. Dobutamiinin anto on tarkoitettu potilaille, joilla on sydänlihaksen toimintahäiriö.

Tukivaikutteinen hengitysvaje voi vaatia endotrakeelista intubaatiota ja tuuletusta. Jopa 40%: lla potilaista, joilla on vaikea sepsis akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS) tapahtuu, tulisi olla hengitystä Keuhkosuojaus pienillä vuorovesimäärillä hyperkapnia voi sietää. Keuhkojen romahtamisen estämiseksi on käytettävä vähintään positiivista loppuhengityspainetta (PEEP). Hengityslaitteiden aiheuttaman keuhkokuumeen välttämiseksi potilaita tulee säilyttää siten, että sängyn pää on nostettu 45 °.

Kuva: Norbert Kaiserin "Samir". Lisenssi: CC BY-SA 3.0

Kudoksen vuoksi hypoksia on punasolujen valmisteet jopa hemoglobiinitasoilla alle 7 g / dl verensiirtoon. Myös hyytymistekijöiden korjaaminen on suositeltavaa puutteiden tapauksessa.

intensiivinen insuliinihoito – normoglykemian saavuttamiseksi merkityksessä sepsis ennaltaehkäisyyn antaa hämmästyttävän suotuisat tulokset leikkauksen jälkeisesti tuuletetussa tehohoidon potilaassa. Septisillä potilailla hyöty on kuitenkin kiistanalainen.

Immunoglobuliinien yleistä antamista ei suositella, koska luotettavia mahdollisia tutkimuksia ei ole saatavana. Suurten annosten glukokortikoidien antaminen ei myöskään paranna sepsispotilaiden eloonjäämisastetta. Sitä vastoin pieniannoksinen hydrokortisoni yhdessä katekolamiinien kanssa voi puskuroida hypotalamuksen, aivolisäkkeen ja lisämunuaiskortikaalisen akselin häiriötä, joka ilmenee usein osana sepsistä.

ennuste

Merkittävä vaikutus sepsiksen kulkuun ja ennusteeseen on taudin alkamisajankohdasta ja hoidon tai akuutin hoidon aloittamisajasta ensimmäisen 24 tunnin aikana. Yksi puhuu ns kultaiset tunnit. Samanlainen kuin muut hätätaudit, Sydäninfarkti tai apopleksia, jopa sepsiksessä, vain välitön diagnoosi ja peräkkäinen hoidon aloittaminen voivat estää usein tappavan taudin.

Yksi tärkeimmistä syistä vakavan sepsin ja septisen sokin jatkuvasti korkeaan kuolleisuuteen sekä sairaalahoidossa että ensiapupotilailla on myöhäinen diagnoosi ja siitä johtuva hoidon viivästyminen.

MEDS-pisteet (kuolleisuus hätätilanteissa-sepsis-pisteet) kehitettiin sairaalahoidon potilaille, joilla epäillään systeemistä infektiota. Hänellä on tavoite Lisääntyneen letaalisuuden ennustajat jo sairaalahoidon alkuvaiheessa. On myös tärkeää valita esimerkiksi potilaat, jotka ovat kliinisesti edelleen suurelta osin merkityksettömiä, mutta joilla on hiipivä septinen historia, jolla on jo globaali kudoksen hypoksia.

MEDS-pisteet perustuvat Shapiro et ai. 2003:

1.	Terminaalitauti (elinajanodote 65 vuotta	3 pistettä
6.	Alempien hengitysteiden tartunta	2 pistettä
7.	asukkaat	2 pistettä
8.	heikentynyt henkinen tila	2 pistettä

Kun kuolleisuus 5–7 pisteessä on 3,3%, 31,6% vähintään 13 pisteessä, se on 10 kertaa korkeampi.

MEDS-pistemäärän letaalisuuden ennustajat ovat lisäksi: kohonnut laktaattipitoisuus seerumissa ja yksi lisääntynyt sekoitettu laskimohappokylläisyys kudoksen uuton puutteen ilmauksena varhaisessa vaiheessa hajotetun kudoksen hapettumisen uraauurtavat parametrit.

kuolettavuus sepsis on kokonainen noin 28%. Se riippuu pääasiassa potilaan iästä ja on noin 10% lapsista ja 38% yli 85-vuotiaista..

Suositut sepsistä koskevat tenttikysymykset

Ratkaisut ovat lähteiden alapuolella.

1. Mikä ei kuulu SIRS: n diagnoosikriteereihin?

1. kuume > 38,5 ° C tai hypotermia 90 / min
2. takypnea > 20 / min
3. leukosytoosi > 12 000 / mm³ tai leukopenia 10%: n kypsät neutrofiiligranulosyytit veressä
4. Todettu infektio syynä

2. 66-vuotias potilas sai täydellisen lonkkaproteesin 5 päivää sitten vasemman puoleisen nivelrikon vuoksi. Nyt potilas on kuumeinen jopa 39,2 ° C: n lämpötilassa ja muuttuu epävakaaksi. Kirurginen haava on hyvin punainen ja ylikuumentunut. He olettavat tartunnan ja ottavat useita aerobisia ja anaerobisia veriviljelmiä ja haava-määriä. Mikä on myöhemmin ratkaiseva sepsiksen onnistuneessa hoidossa?

1. Verenkierron stabilointi käyttämällä tilavuuskorvaushoitoa ja norepinefriiniä
2. Antibioosi laajavaikutteisten antibioottien kanssa, kuten piperaciliini yhdessä gentamysiinin kanssa
3. Operatiivinen palautus haavan puhdistuksella, suihkupuhdistuksella ja kolonisoidun endoproteesin poistamisella
4. Tehostettu insuliinihoito
5. Immunoglobuliinien, aktivoidun proteiini C: n ja hydrokortisonin antaminen

3. MEDS-pistemäärän merkitys ei ole yksi ennustajista, joihin liittyy lisääntynyt lepsisyys sepsiksessä?

1. ikä > 65 vuotta
2. verihiutaleet

Related Posts

• 

  Perhehotelli bayern – frankenissa, lomakeskus Friedrichshof

  Perhehotelli Friedrichshof Sinä Baijerissa Franken Familienparadies toivottaa sinut tervetulleeksi Etsitkö erityistä paikkaa, jossa voit rentoutua ja…

• 

  Polymyalgia rheumatica – vanhempi, yleisempi • yleislääkäri verkossa

  Mitä vanhempi, sitä useammin Toisinaan ei ole helppoa erottaa polymyalgia rheumaticaa muista reumaattisista tulehduksellisista sairauksista. Uusien,…

• 

  Tuhkarokko, morbilli, lääketieteellinen sanasto, opi verkossa lecturion avulla

  tuhkarokko Määritelmä tuhkarokko tunnetaan myös nimellä: Morbilli tuhkarokko Tuhkarokkoinfektio – virus on virus – tapahtuu melkein yksinomaan ihmisiltä…

• 

  Fysioterapia ei ole voimistelukurssi – hyvistä vanhemmista

  Voimistelu jälleenrakennuksessa ei ole voimistelua Urheilu on osoittautunut hyväksi kaikille. Hän on terve, estää masennusta, edistää unta ja hyvää…